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Demande d'expertise

Formulaire de demande d'expertise

La demande d’expertise sera évaluée par la plateforme PACAN

Nom du projet :

Acronyme :

Date de la demande :

Appel d'offre national auquel le Projet a été ou sera soumis :

PHRC LNCC ARC Autre :

Niveau approximatif du financement : (en kilo euros) :

Informations générales

Promoteur :

Investigateur coordonateur
							Fonction :
							
							Nom & prénom :
							
							Structure :
							
							Services :
							
							Adresse :
							
							Téléphone :
							
							Fax :
							
							Adresse électronique :

Méthodologiste du projet
							Fonction :
							
							Nom & prénom :
							
							Structure :
							
							Services :
							
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							Téléphone :
							
							Fax :
							
							Adresse électronique :

N°	Nom & prénom	Ville	Pays	Structure	E-mail	Spécialité

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Projet de recherche

Justification de l’étude Rationnel (contexte/hypothèse) et Originalité/Caractère innovant

Objectifs de l'étude Objectifs principal et secondaires

Type d'étude

Critères d'inclusion

Critères de non inclusion

Durée de la recherche Durée de participation de chaque patient / Durée prévisionnelle de recrutement)

Nombre de centre

Nombre de sujets nécessaires Nombre total de patient , Nombre de patient/mois/centre)

Critères de jugements Critère de juments principal et secondaires

Analyse statistique des données

Retombée attendues